Garantire il diritto alla salute nelle aree montane è una delle questioni più complesse con cui devono confrontarsi i sistemi sanitari contemporanei. La difficoltà non deriva soltanto dalla distanza fisica dagli ospedali. Nelle aree montane si sommano bassa densità abitativa, dispersione della popolazione, piccoli comuni e frazioni, difficoltà di collegamento, condizioni meteorologiche che possono rendere difficili gli spostamenti, invecchiamento demografico, maggiore prevalenza di fragilità e cronicità e difficoltà nel reclutamento e nella permanenza dei professionisti sanitari.
L’OCSE documenta come nelle aree remote la distanza dai servizi sanitari sia significativamente maggiore rispetto alle aree metropolitane e come la disponibilità di medici sia mediamente inferiore: nei 18 Paesi OCSE per i quali erano disponibili dati comparabili, nel 2023 si contavano mediamente 5 medici ogni 1.000 abitanti nelle aree metropolitane contro 3,2 nelle aree remote.
Ma la distanza non è soltanto una questione di chilometri. Una strada di montagna percorsa in inverno, l’assenza di trasporto pubblico, la necessità di accompagnamento per una persona anziana, la difficoltà di trovare un professionista disponibile o la necessità di recarsi in un’altra valle per una visita specialistica trasformano la distanza geografica in distanza assistenziale. È questa la vera sfida e la domanda non dovrebbe essere quindi semplicemente come portare in montagna gli stessi servizi esistenti in città, ma come costruire un modello nel quale la geografia non determini una diversa possibilità di accesso alle cure.
La montagna, in questo senso, non è soltanto una realtà fragile da proteggere. Può diventare un vero laboratorio per ripensare l’organizzazione sanitaria del futuro.
Perché il modello urbano non può essere semplicemente trasferito in montagna
Il sistema sanitario moderno si è progressivamente organizzato secondo un principio di concentrazione. Le attività ad alta complessità vengono concentrate in grandi ospedali; gli specialisti si concentrano nei centri maggiori; i servizi territoriali vengono distribuiti secondo criteri di popolazione. Questo modello presenta evidenti vantaggi sul piano della qualità, della sicurezza e dell’efficienza quando esiste una sufficiente concentrazione di popolazione.
Ma nelle aree montane la stessa logica incontra un limite strutturale: manca la massa critica. Un piccolo territorio difficilmente può sostenere economicamente e professionalmente la presenza permanente di tutte le specialità, di tutti i servizi diagnostici e di tutte le competenze necessarie a un moderno ospedale. Al tempo stesso, la concentrazione eccessiva dei servizi può produrre un effetto contrario a quello desiderato: la riduzione dei costi di una singola struttura può tradursi in un aumento dei costi sociali e assistenziali determinati dagli spostamenti, dalle difficoltà di accesso e dai ritardi nelle cure.
L’OCSE sottolinea proprio questo paradosso: nelle aree rurali e remote la concentrazione dei servizi può essere necessaria per garantire adeguati standard clinici, ma la chiusura o l’allontanamento delle strutture può aumentare i tempi di accesso e generare conseguenze negative che devono essere considerate nella valutazione complessiva del sistema.
La questione, quindi, non può essere posta nei termini semplicistici di “ospedale sì” o “ospedale no” ma la domanda corretta è: quali funzioni devono essere garantite localmente, quali possono essere organizzate in rete e quali possono essere rese accessibili attraverso la tecnologia?
È da questa domanda che dovrebbe partire la progettazione della sanità di montagna.
La medicina primaria: dal medico isolato alla rete territoriale
Il primo livello sul quale intervenire è l’assistenza primaria. Il tradizionale modello basato sulla presenza del medico di medicina generale nel proprio ambulatorio rimane fondamentale, ma nelle aree montane presenta alcune criticità. Il problema non è soltanto la disponibilità del medico, ma la capacità di costruire attorno al medico una rete di professionisti e servizi.
Un territorio montano ha bisogno di medici di medicina generale, ma anche di infermieri di famiglia e comunità, assistenza domiciliare, specialistica ambulatoriale, servizi sociali, fisioterapia, salute mentale, pediatria, continuità assistenziale e servizi di emergenza collegati fra loro. L’idea della Casa della Comunità può assumere proprio in questi territori un significato particolare.Non dovrebbe essere semplicemente un edificio nel quale concentrare ambulatori, ma un nodo di una rete.
In una grande città la prossimità può essere ottenuta attraverso la molteplicità dei servizi. In montagna deve essere ottenuta attraverso l’integrazione dei servizi. La differenza è sostanziale. Una Casa della Comunità può rappresentare il luogo fisico nel quale convergono professionisti e servizi, ma deve contemporaneamente essere collegata ai comuni più piccoli, al domicilio dei pazienti, agli altri presidi territoriali e all’ospedale.
È la rete, e non il singolo edificio, a garantire la prossimità.
La domiciliarità deve diventare un pilastro, non un servizio residuale
Il secondo grande tema è la domiciliarità. L’invecchiamento della popolazione rende sempre più importante assistere a casa le persone con patologie croniche, fragilità, disabilità e pluripatologie. Nelle aree montane questa esigenza è ancora più evidente. Per una persona anziana che vive in una frazione isolata, una visita ambulatoriale può comportare un’organizzazione complessa: accompagnamento, trasporto, tempo sottratto alla famiglia e difficoltà logistiche. In questo contesto, il domicilio deve diventare un vero luogo di cura.
Il PNRR ha assunto esplicitamente il principio della “casa come primo luogo di cura”, con l’obiettivo di aumentare la presa in carico domiciliare degli over 65. L’investimento 1.2.1 puntava a raggiungere entro dicembre 2025 almeno il 10% della popolazione over 65, rispetto a circa il 5% rilevato nel 2019. Per le aree montane questo obiettivo dovrebbe essere interpretato non soltanto come incremento quantitativo delle prestazioni domiciliari, ma come trasformazione del modello assistenziale. La domiciliarità moderna dovrebbe integrare: medico di medicina generale; infermiere di famiglia e comunità; assistenza domiciliare; fisioterapia; servizi sociali; specialistica; telemonitoraggio; teleassistenza; caregiver familiari; servizi di emergenza.
L’obiettivo non è fare più visite domiciliari. L’obiettivo è evitare, quando possibile, che il cittadino debba uscire dal proprio domicilio per ricevere cure che possono essere organizzate vicino a casa.
La Centrale Operativa Territoriale come “sistema nervoso” della rete
In questo modello diventa centrale il ruolo della Centrale Operativa Territoriale. La COT non è un ulteriore servizio da aggiungere alla rete. Dovrebbe rappresentare il punto nel quale vengono coordinati i passaggi tra i diversi livelli assistenziali. Domicilio, medicina generale, assistenza domiciliare, Casa della Comunità, Ospedale di Comunità e ospedale per acuti devono poter dialogare attraverso un sistema organizzato.
La funzione è particolarmente importante nelle aree montane, dove il problema non è soltanto “dove” erogare una prestazione, ma come spostare correttamente il paziente attraverso la rete senza costringerlo a muoversi fisicamente ogni volta. Una COT efficace dovrebbe quindi poter rispondere a domande molto concrete: chi sta seguendo questo paziente? quali sono i suoi bisogni? quali professionisti sono coinvolti? può essere assistito a domicilio? ha bisogno di una valutazione specialistica? può essere effettuata a distanza? deve essere trasferito in ospedale? può essere dimesso con un percorso domiciliare? quale struttura deve prendere in carico il paziente dopo la dimissione?
In altre parole, la COT dovrebbe essere il regista della continuità assistenziale.
Tra le diverse esperienze Italiane, quella del territorio montano di Asiago è interessante proprio da questo punto di vista. La COT di Asiago che si trova all’interno della ampia struttura di servizi Casa della Comunità di via Sisemol, risulta completata nell’ambito degli investimenti PNRR, ed è operativa da tempo. La documentazione dell’ULSS 7 indica inoltre la disponibilità di dispositivi destinati a consentire agli operatori di rilevare parametri vitali direttamente al domicilio e, quando appropriato, trasmetterli attraverso la rete di telemedicina ai sistemi informativi sanitari. Questo è un esempio concreto di come organizzazione e tecnologia possano diventare complementari.
L’ospedale di montagna: non tutto deve essere centralizzato
Il tema più delicato riguarda naturalmente l’ospedale. Nelle aree montane la discussione sugli ospedali rischia spesso di ridursi a un confronto ideologico tra chi vuole mantenerli e chi ritiene inevitabile concentrarne le funzioni. Una prospettiva diversa consiste nel chiedersi quale ospedale serve a quel territorio. Non è realistico pensare che ogni ospedale montano possa offrire tutte le specialità di un grande ospedale hub. Ma è altrettanto semplicistico considerare il piccolo ospedale esclusivamente in termini di numero di posti letto. Un ospedale territoriale può svolgere funzioni diverse: emergenza e stabilizzazione; diagnostica; attività chirurgiche selezionate (es° ortopedia); medicina interna; gestione delle cronicità; riabilitazione; dimissioni protette; supporto specialistico al territorio; collegamento con gli ospedali hub.
Il concetto fondamentale diventa quindi quello di ospedale in rete. L’ospedale montano non deve necessariamente essere autosufficiente ma piuttosto deve essere connesso. Lo specialista può lavorare in presenza alcuni giorni alla settimana e garantire teleconsulto negli altri giorni. La diagnostica può essere effettuata localmente e interpretata da specialisti collegati da un centro di riferimento. Un paziente può essere stabilizzato localmente e trasferito rapidamente quando necessita di cure ad alta complessità.L’ospedale può ricevere il paziente dal territorio e restituirlo al territorio attraverso un percorso organizzato.
In questo modo il rapporto fra ospedale e territorio non è gerarchico ma circolare.
L’Ospedale di Comunità come cerniera
In questo sistema assume un ruolo particolare l’Ospedale di Comunità. Il suo compito non è sostituire l’ospedale per acuti, ma rappresentare un livello intermedio. È particolarmente importante per il paziente anziano e fragile che non necessita più di un ricovero ospedaliero ad alta intensità, ma non è ancora nelle condizioni di rientrare direttamente a casa. In montagna questa funzione può assumere un’importanza ancora maggiore. Una dimissione non adeguatamente organizzata può infatti trasformarsi in un nuovo accesso al pronto soccorso.
L’Ospedale di Comunità può invece diventare il luogo nel quale completare la stabilizzazione clinica, la riabilitazione, l’educazione del paziente e della famiglia e la preparazione al rientro a domicilio. Anche in questo caso, però, il valore non risiede nella struttura presa singolarmente, ma nasce dalla relazione tra: ospedale per acuti → Ospedale di Comunità → domicilio → assistenza territoriale.
La tecnologia: superare la distanza senza eliminare la presenza
La tecnologia rappresenta probabilmente la maggiore opportunità per la sanità delle aree montane. Ma deve essere utilizzata con un principio molto chiaro: la tecnologia deve ridurre la distanza, non sostituire la relazione. In questo senso la Piattaforma Nazionale di Telemedicina sviluppata da AGENAS comprende televisita, teleconsulto, teleassistenza e telemonitoraggio e punta esplicitamente a ridurre le disuguaglianze territoriali, favorire la presa in carico dei pazienti cronici e rafforzare le cure di prossimità. Per le aree montane le applicazioni possono essere molteplici.
Teleconsulto: Il medico del territorio può discutere un caso clinico con lo specialista dell’ospedale senza trasferire il paziente.
Televisita: quando clinicamente appropriato, il paziente può essere seguito a distanza con il supporto del personale sanitario presente localmente.
Telemonitoraggio: parametri quali pressione arteriosa, saturazione, peso, glicemia, ECG o altri dati clinici possono essere rilevati a domicilio e trasmessi alla rete assistenziale.
Diagnostica connessa: dispositivi portatili possono consentire di eseguire localmente alcuni esami che vengono poi interpretati a distanza.
Teleriabilitazione può permettere di mantenere il percorso riabilitativo anche quando gli spostamenti sono difficili.
Intelligenza artificiale: l’AI potrà progressivamente supportare il triage, l’analisi dei dati, il monitoraggio dei pazienti cronici e l’individuazione precoce di situazioni di rischio.
Ma esiste una condizione fondamentale: la tecnologia deve essere inserita in un’organizzazione. Una televisita senza un professionista che sappia gestire il paziente prima e dopo la televisita serve a poco. Un dispositivo di telemonitoraggio che genera dati senza qualcuno che li interpreti rischia di produrre soltanto una nuova forma di burocrazia digitale. La tecnologia, dunque, non è un modello organizzativo. È un abilitatore del modello organizzativo.
Il paradosso del digital che può dividere
Esiste inoltre un paradosso particolarmente importante. Le aree che avrebbero maggior bisogno della telemedicina sono spesso quelle che presentano maggiori difficoltà di connettività.
L’OCSE ha sottolineato come la possibilità di utilizzare efficacemente i servizi sanitari digitali dipenda da tre condizioni: connettività, tecnologia adeguata e competenze digitali. Le aree rurali e remote possono presentare carenze proprio su questi tre fronti. Per questo la banda larga e la connettività mobile devono essere considerate, in montagna, infrastrutture sanitarie. Come una strada permette all’ambulanza di arrivare al paziente, una connessione affidabile permette oggi allo specialista di arrivare virtualmente al paziente. La fibra, il 5G, le reti wireless e, dove necessario, le soluzioni satellitari non sono quindi soltanto infrastrutture tecnologiche ma devono essere parte della nuova infrastruttura della salute.
- Ministero della Salute. Decreto 23 maggio 2022, n. 77. Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN. Gazzetta Ufficiale, 2022.
- Monitoraggio DM 77/2022 – Report nazionale di sintesi. Roma: AGENAS, 2025.
- Piattaforma Nazionale di Telemedicina. Roma: AGENAS, 2024–2026.
- Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento per le Politiche di Coesione e il Sud. Strategia Nazionale per le Aree Interne (SNAI) 2021–2027. Roma.
- Totten AM, Womack DM, Griffin JC, et al. Telehealth-guided provider-to-provider communication to improve rural health: A systematic review. Journal of Telemedicine and Telecare. 2024;30(8):1209–1229.
- World Health Organization. Framework on integrated, people-centred health services. Geneva: WHO, 2016.
- Azienda ULSS 7 Pedemontana / Regione del Veneto. Documentazione istituzionale su Casa della Comunità, Centrale Operativa Territoriale e Ospedale di Comunità di Asiago, 2025–2026.
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