Emergenza caldo e Pronto Soccorso: la best practice SIMEU

Quando le temperature salgono e si inizia a parlare di emergenza caldo, nei Pronto Soccorso non aumentano tanto i colpi di calore in senso stretto, quanto gli scompensi acuti delle patologie croniche preesistenti negli over 65: insufficienza cardiaca e renale, diabete, malattie respiratorie, demenza, condizioni che il caldo estremo fa precipitare, anche perché molti dei farmaci assunti quotidianamente da questi pazienti interferiscono con la termoregolazione. Un fenomeno confermato dalla letteratura internazionale che ha rilevato come, a ogni grado in più di temperatura, corrisponda un aumento di morbilità e mortalità nella popolazione anziana, con i rischi maggiori proprio nelle aree a clima mediterraneo.

Nei Pronto Soccorso, l’impatto del caldo si misura soprattutto negli scompensi delle patologie croniche degli anziani

È lo scenario che Mario Guarino, vice presidente SIMEU e Direttore dell’Unità operativa complessa di Medicina d’Emergenza-Urgenza del CTO di Napoli, ha illustrato alla riunione della Cabina di regia interistituzionale convocata al Ministero della Salute nell’ambito del Piano operativo nazionale sugli effetti del caldo, aperta dal Ministro Orazio Schillaci e alla quale hanno partecipato, tra gli altri, FIASO, Federsanità, SIMG e Protezione Civile.
In quella sede SIMEU ha annunciato la costituzione di un gruppo di lavoro per la redazione di un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale nazionale sull’emergenza calore, con l’obiettivo di uniformare la gestione di questi pazienti in tutti i Pronto Soccorso italiani, dalla fase pre-ospedaliera al triage, dall’Osservazione Breve Intensiva alla Medicina d’Urgenza.

Ne abbiamo parlato con lui a TrendSanità in questa intervista.

Il gruppo di lavoro riguarda solo l’emergenza calore o è più generale?

«Riguarda l’emergenza calore. L’obiettivo è produrre una best practice, cioè un documento che tenda a omogeneizzare i processi assistenziali all’interno dei Pronto Soccorso italiani, chiaramente contestualizzati, perché l’impatto climatico è diverso da regione a regione. A parità di gradi centigradi, il tasso di umidità cambia molto da zona a zona e, a parità di riscaldamento globale, il caldo è percepito anche in base a dove si vive, un po’ come il freddo per chi vive in montagna.
A parità di temperatura, tuttavia, il tasso di umidità influisce moltissimo sulle patologie croniche, come per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica e BPCO, con scompenso cardiaco, pazienti oncologici, con insufficienza renale cronica o con demenza, che normalmente non avvertono lo stimolo della sete. Se il tasso di umidità è alto, aumenta la sudorazione, con dispersione di acqua ed elettroliti. Le indicazioni sono valide per tutti e quando arriva il paziente si fanno delle valutazioni, anche per le tecniche di raffreddamento, la stratificazione della gravità ecc., ma è chiaro che ciascuno deve poi mettere in atto il livello di allerta in base al proprio contesto e alla propria regione, questo non è standardizzabile».

Come sarà composto il gruppo di lavoro e che tempi avete per la stesura?

«Il documento è già steso ed è alla valutazione dell’ufficio di presidenza e del direttivo nazionale SIMEU. Il gruppo è formato da medici e infermieri di emergenza-urgenza, perché tutti i documenti e le azioni della nostra società scientifica coinvolgono entrambe le figure professionali. Siamo una delle pochissime società scientifiche che pensa a entrambe le professioni perché, lavorando gomito a gomito, ogni giorno, ci sembra impensabile fare diversamente. Vogliamo pubblicarlo quanto prima sul sito in modo da renderlo fruibile a chi ha difficoltà a gestire queste criticità e può così contare su un documento di aiuto, senza dover ricorrere allo studio della letteratura. Presenteremo il documento al Ministero della Salute al prossimo incontro».

Ci sarà un modo per monitorare l’applicazione di queste linee guida?

«Il documento prevede un cruscotto di monitoraggio della qualità del PDTA (il percorso diagnostico terapeutico assistenziale) e della sua applicazione. Questo però è un obiettivo a lungo termine, mentre le ondate di calore e le alte temperature si ripresenteranno. Il Pronto Soccorso, di fatto, è l’emblema del One Health: tutte le intossicazioni ambientali arrivano in emergenza, quindi siamo anche un campanello d’allarme, un warning di quanto sia importante il cambiamento climatico.

Il Pronto Soccorso è un avamposto del disagio sociale, soprattutto per quelli considerati “invisibili” e i fragili

A questo proposito, lei ha definito il Pronto Soccorso “l’avamposto degli invisibili”

«Ed è vero. L’altra notte è venuta una signora senza fissa dimora, che vive per strada, e ci ha detto, in tutta sincerità, “Ho tanto caldo e vengo qui la sera solo perché c’è l’aria condizionata e non ci sono supermercati aperti la notte”. Sarà inappropriato quanto vuole in termini scientifici, ma è quello che facciamo, noi siamo la medicina delle necessità per definizione. Al triage del CTO di Napoli abbiamo anche installato distributori gratuiti di acqua, refrigerata e a temperatura ambiente. Il Pronto Soccorso è un avamposto del disagio sociale anche per molti anziani, che non possono permettersi un condizionatore o altri sistemi di raffreddamento, alcuni magari lo hanno, ma non possono accenderlo perché impatta sulla bolletta.

Pensiamo anche solo al vestiario, una volta lo cambiavamo molto più raramente. Oggi il consumismo consente, a chi può permetterselo, di rinnovarlo velocemente, mentre chi non può accede solo a capi di bassa qualità, che certamente non lo tutelano».

Queste best practice prendono in considerazione anche il territorio, un accordo con i medici di famiglia per intercettare i più fragili prima che arrivino in Pronto Soccorso?

«La principale criticità che abbiamo evidenziato, e che andrebbe risolta, è la preparazione del paziente. La terapia per malattie croniche andrebbe rivalutata al cambio di stagione, perché alcuni trattamenti vanno sospesi o rimodulati rispetto al clima. Ciò però non avviene e la medicina del territorio ha perso un po’ la sua funzione di medicina della prossimità. Questi pazienti spesso non hanno la possibilità di accedere in tempo agli specialisti ambulatoriali e continuano a seguire la stessa terapia. Penso ai diuretici o agli antidepressivi, che riducono ancora di più il senso della sete, soprattutto nelle persone anziane.

Il cambiamento climatico sta ampliando le disuguaglianze sociali nel campo della salute

Come per l’influenza c’è la campagna vaccinale, in questo caso va fatta la riconciliazione farmacologica, cioè rimodulare tutta la terapia in base alle necessità e al contesto climatico. Bisogna attrezzarsi, ad esempio, per avere una scorta di flebo in frigorifero a 4 gradi centigradi con cui fare il raffreddamento vascolare interno, per eseguire il lavaggio vescicale con liquidi freddi e ridurre la temperatura interna. Il tutto tutelando sempre l’equilibrio fragile del paziente anziano alla luce della terapia che assume, perché i farmaci non scompaiono velocemente dal circolo, bisogna rispettare i tempi di wash out».

A quali linee guida vi siete attenuti per la stesura?

«Alla letteratura scientifica, che è piena di linee guida e di buone pratiche. In realtà quello che ci preoccupa meno è il cosiddetto colpo di calore. È certamente un’emergenza, può succedere, ma non è così impattante dal punto di vista numerico. Ecco perché è bene non guardare solo il numero degli accessi in più per il caldo, durante il periodo influenzale ne vediamo di più. Dobbiamo guardare il peso specifico di questi malati. Sono pazienti già cronici, fragili, che stanno su un equilibrio metabolico ed elettrolitico delicato e possono crollare da un momento all’altro.

Quando crollano per effetto del caldo, che fa da amplificatore di criticità, diventano pazienti ancora più complessi, che richiedono più attenzione e più assistenza in un Pronto Soccorso già estremamente sotto pressione e se il cambiamento climatico prosegue, le emergenze saranno sempre di più.
SIMEU è disponibile a collaborare con tutte le istituzioni per migliorare i processi di accoglienza e di cura, perché il calore non è un’emergenza stagionale, è la nuova normalità climatica e il sistema sanitario deve attrezzarsi strutturalmente per affrontarla».