ripensare la presa in carico dei pazienti eleggibili alle terapie con radioligandi

Introduzione

Nel corso degli ultimi anni, le Radioligand Therapies (RLTs) hanno conosciuto una significativa espansione nell’ambito della medicina nucleare, rappresentando una delle frontiere più promettenti della medicina di precisione. Le RLTs consentono infatti di veicolare radionuclidi direttamente verso specifici bersagli molecolari espressi dalle cellule tumorali, permettendo un trattamento altamente selettivo e personalizzato, con un potenziale miglioramento dell’efficacia clinica e della tollerabilità rispetto ad approcci terapeutici più tradizionali.

Dal 2019 l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha rimborsato due Radioligand Therapies (G.U. n° 75 del 29.03.2019 [AIFA, 2019] e G.U. n° 51 del 03.03.2025 [AIFA, 2025]). Al momento della stesura di questo articolo, non risultano approvate a livello europeo altre terapie a base di radioligandi.

Le RLTs consentono di veicolare radionuclidi verso specifici bersagli molecolari espressi dalle cellule tumorali

Parallelamente alle opportunità cliniche offerte da tali innovazioni, emergono tuttavia importanti sfide di natura organizzativa, regolatoria ed economica. Storicamente, la normativa italiana in materia di radioprotezione prevedeva che la somministrazione di tali terapie avvenisse in strutture dotate di degenza protetta con sistemi di raccolta delle deiezioni e autorizzate alla detenzione dei radionuclidi. In particolare, il DLGS 26 Maggio 2000, n. 187 stabiliva la necessità di ricovero in degenza protetta per la somministrazione di radiofarmaci terapeutici come il Lutezio-177. Tuttavia, con l’entrata in vigore del DLGS n. 101 del 2020, che ha recepito la Direttiva EURATOM 2013/59, è stato superato l’obbligo di ricovero in degenza protetta per i pazienti trattati con radiofarmaci diversi dallo iodio-131, aprendo la possibilità a modelli organizzativi alternativi di erogazione delle terapie radiometaboliche.

Ulteriori elementi di peculiarità riguardano l’organizzazione del percorso assistenziale. La prescrizione delle RLTs è generalmente limitata a centri selezionati dalle Regioni autorizzati alla detenzione dei radiofarmaci e dotati di specifico nulla osta radioprotezionistico. Inoltre, non tutte le strutture dispongono di team multidisciplinari dedicati alla gestione dei pazienti candidati a queste terapie, elemento che può influenzare la capacità di presa in carico e la qualità del percorso clinico-assistenziale.

La prescrizione delle RLTs è generalmente limitata a centri selezionati

In Italia, il Decreto Ministeriale n. 70 del 2015 disciplina il numero delle unità operative di Medicina Nucleare in relazione ai bacini di utenza e alla relativa missione, diagnostica o terapeutica, salvo che le Regioni dimostrino di aver già strutturato una rete caratterizzata da efficacia e appropriatezza, pur con un numero di strutture inferiore agli standard previsti. Per le attività terapeutiche, il decreto individua bacini di utenza compresi tra 2 e 4 milioni di abitanti. Una delle principali criticità risiede nel fatto che la rete nazionale delle degenze protette si è sviluppata antecedentemente al DM 70/2015, determinando una distribuzione delle strutture non basata sulla densità di popolazione, bensì su assetti storici consolidati, con la conseguente coesistenza di piccoli centri provinciali dotati di degenze e grandi aree metropolitane prive o carenti di tali servizi.

Pertanto, il numero di Unità Operative è relativamente limitato e i posti letto dedicati risultano spesso insufficienti. In questo contesto, l’erogazione delle RLTs prevalentemente in regime di ricovero ordinario comporta un utilizzo intensivo di posti letto dedicati alla radioprotezione e di personale altamente specializzato, con il rischio di determinare ritardi nella presa in carico dei pazienti, allungamento delle liste d’attesa e una riduzione dell’accesso tempestivo alle cure.

I posti letto dedicati risultano spesso insufficienti: ne conseguono ritardi nella presa in carico

Da questo punto di vista, nel marzo 2024, l’Associazione Italiana di Medicina Nucleare Imaging Molecolare e Terapia (AIMN) e l’Associazione Italiana di Fisica Medica e Sanitaria (AIFM) hanno pubblicato un documento con indicazioni generali sulla gestione dei pazienti trattati con radiofarmaci marcati con Lutezio-177, delineando diversi possibili scenari organizzativi per la somministrazione della terapia [AIMN-AIFM, 2024]. Tra questi, viene considerata anche la possibilità di modelli di gestione più flessibili, compatibili con il quadro normativo vigente. In tale prospettiva, l’introduzione della somministrazione ambulatoriale della RLT potrebbe rappresentare una strategia organizzativa potenzialmente efficace per migliorare l’efficienza del Servizio sanitario nazionale (SSN), ridurre la pressione sui posti letto ospedalieri e garantire un accesso più rapido ed equo ai trattamenti per i pazienti eleggibili. Tuttavia, a oggi non esiste una tariffa ambulatoriale codificata per la somministrazione delle RLTs, ponendo quindi gli operatori sanitari davanti al quesito di come poter adottare in toto questo percorso di presa in carico, di per sé supportato dal framework legislativo vigente. L’adozione del setting di somministrazione ambulatoriale potrebbe consentire di sgravare i setting ospedalieri tradizionali, offrendo un’alternativa organizzativa sostenibile e accessibile per specifiche popolazioni di pazienti. Difatti, focalizzando l’attenzione sulle modalità di remunerazione, la somministrazione delle RLTs in ricovero è attualmente associata al DRG 409. Sebbene tale sistema di codifica consenta una copertura parziale dei costi sostenuti dalle strutture sanitarie, esso può risultare non pienamente appropriato dal punto di vista organizzativo e delle performance, in quanto incentiva il ricorso al ricovero ordinario anche in situazioni in cui modalità alternative di erogazione potrebbero essere più efficienti.

Inoltre, come evidenziato ancora da Al-Ibraheem e colleghi [Al-Ibraheem et al., 2024], ad oggi sono in fase di sviluppo molte terapie a base di radioligandi, in diverse aree terapeutiche e con focus su differenti radio-isotopi. Questa evoluzione richiederà al SSN un ripensamento organizzativo, nonché la revisione dei percorsi per la presa in carico dei pazienti candidabili alla RLT.

La somministrazione ambulatoriale della RLT potrebbe migliorare l’efficienza del SSN

Alla luce delle recenti evoluzioni normative, come sopra illustrato, la somministrazione di tali terapie non risulta più necessariamente vincolata al ricovero ordinario, ma può essere modulata in funzione delle caratteristiche cliniche dei pazienti e dei contesti organizzativi, aprendo alla possibilità di modelli più flessibili, inclusi quelli ambulatoriali. Questo cambiamento implica tuttavia la necessità di una chiara definizione di Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA) condivisi e di un forte coordinamento tra i diversi professionisti coinvolti (medici nucleari, oncologi, fisici sanitari, farmacisti ospedalieri), al fine di garantire appropriatezza clinica, sicurezza e continuità assistenziale lungo tutto il percorso di cura. In questo contesto, emerge l’esigenza non solo di valutare modelli organizzativi alternativi, ma anche di comprendere in modo sistemico le determinanti che influenzano le scelte organizzative, i processi decisionali e le criticità legate agli attuali sistemi di rendicontazione e rimborsabilità.

Diviene prioritario esplorare possibili scenari di riorganizzazione del percorso di somministrazione della RLT, valutando la fattibilità della sua erogazione anche in setting ambulatoriale e proponendo elementi utili alla definizione di possibili modalità di remunerazione della prestazione. Alla luce di tali premesse, l’obiettivo dell’articolo è quello di fornire strumenti conoscitivi utili ai decisori pubblici e ai professionisti sanitari per avviare una riflessione informata sull’evoluzione dei modelli organizzativi per la gestione delle terapie a base di radioligandi.

Metodologia

L’attività di ricerca si è sviluppata a partire da una fase preliminare di analisi esplorativa, conosciuta come problem space exploration [Lamé et al., 2024], finalizzata a comprendere le principali criticità organizzative, decisionali e gestionali associate all’erogazione della RLT, con particolare riferimento ai modelli di presa in carico dei pazienti e ai sistemi di rendicontazione attualmente in uso. Tale fase è stata condotta adottando un approccio di co-design [Sanders et al., 2008; Bird et al., 2021] volto a coinvolgere attivamente i principali stakeholder del percorso assistenziale nella identificazione degli elementi chiave che influenzano le scelte organizzative e i modelli di erogazione della terapia. Questo approccio ha consentito di integrare prospettive multidisciplinari e di sviluppare una comprensione condivisa delle criticità e delle opportunità di evoluzione del sistema.

Dal punto di vista teorico, l’analisi è stata guidata da un approccio di co-creation, radicato nei principi del service design [Blomkvist et al., 2010] e ispirato al framework del “Double Diamond” [Kochanowska et al., 2022], con un focus specifico sulle fasi di esplorazione e definizione del problem space. In tale prospettiva, la problem space exploration è finalizzata ad ampliare e approfondire la comprensione del contesto sanitario, considerando congiuntamente i bisogni degli utenti e i vincoli organizzativi, al fine di costruire una definizione condivisa e informata del problema prima della progettazione delle soluzioni. Questa fase rappresenta un momento critico di generazione di conoscenza, in cui evidenze scientifiche, competenze professionali e conoscenze esperienziali vengono integrate, contribuendo a orientare in modo più robusto le successive scelte organizzative [Lamé et al., 2024].

La fase esplorativa dell’analisi ha coinvolto diversi profili professionali

L’impianto metodologico si ispira ai principi della service logic [Vargo et al., 2008], secondo cui i servizi sanitari sono il risultato di interazioni tra diversi attori che co-creano valore all’interno di uno specifico ecosistema. In questa prospettiva, l’analisi si è focalizzata sui processi decisionali, sulle dinamiche di coordinamento e sulle relazioni tra i professionisti coinvolti nella gestione del paziente eleggibile a RLT, piuttosto che sulla sola descrizione delle attività operative.

Tale fase esplorativa ha previsto la partecipazione di diversi profili professionali direttamente coinvolti nel percorso di somministrazione della RLT, tra cui medici nucleari, oncologi, radiofarmacisti, farmacisti ospedalieri, figure manageriali ed economisti sanitari, al fine di raccogliere una pluralità di punti di vista e delineare in modo completo il perimetro delle criticità. Attraverso momenti strutturati di confronto e discussione, sono stati identificati i principali elementi che incidono sulla progettazione dei percorsi assistenziali, tra cui:

1. i criteri di selezione e stratificazione dei pazienti;
2. le possibili modalità di erogazione della terapia;
3. le criticità associate ai sistemi di rendicontazione e ai meccanismi di finanziamento;
4. le esigenze di integrazione e coordinamento tra i diversi attori coinvolti nel percorso.

Gli esiti del confronto sono stati sistematizzati attraverso una analisi SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats) [Weihrich, 1982], uno strumento di analisi strategica che consente di sintetizzare in modo strutturato i fattori interni ed esterni che influenzano l’implementazione di un modello organizzativo.

Gli esiti del confronto sono stati sistematizzati attraverso una analisi SWOT

In questo contesto, la SWOT si è rivelata particolarmente utile per integrare le diverse prospettive emerse durante il co-design, facilitando una lettura sintetica ma sistemica delle principali leve di sviluppo e delle criticità associate alla possibile introduzione di modelli alternativi di erogazione della RLT. L’utilizzo della analisi SWOT ha quindi permesso di tradurre gli elementi qualitativi emersi nella fase esplorativa in un framework interpretativo utile a supportare il processo decisionale, orientando la successiva riflessione sui modelli organizzativi e sulle implicazioni per il sistema sanitario.

L’approccio adottato consente quindi di sviluppare una lettura sistemica del percorso di cura, evidenziando le determinanti che possono impattare sul disegno organizzativo e di public health sottostante l’erogazione delle RLTs, in ragione delle modifiche normative intercorse ma anche degli orizzonti di sviluppo e utilizzo delle tecnologie stesse in setting erogativi differenti, come quello ambulatoriale.

Discussione dei contenuti

L’attività di analisi ha consentito di ricostruire i principali elementi che influenzano l’organizzazione e l’erogazione delle RLTs, evidenziando come la crescente diffusione di queste terapie richieda un ripensamento dei modelli assistenziali tradizionali.

In questo contesto, la SWOT analysis ha rappresentato uno strumento interpretativo centrale per sintetizzare le evidenze emerse durante la fase di co-design, permettendo di mettere in relazione fattori organizzativi, vincoli normativi e opportunità di sviluppo.

Tabella 1. Analisi SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats) in riferimento alla possibilità di erogare RLT (Radioligand Therapies) in setting ambulatoriale

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Tra i principali punti di forza emerge la possibilità di migliorare l’efficienza complessiva del sistema attraverso l’introduzione di modelli più flessibili di erogazione, in grado di ottimizzare il ricorso al ricovero ordinario, destinando i posti letto alle attività cliniche a maggiore complessità e appropriatezza. Tale riorganizzazione consente inoltre di ampliare l’accesso ai trattamenti, favorendo l’erogazione della terapia anche in centri privi di posti letto di degenza protetta, ma comunque in grado di gestire il paziente in setting ambulatoriale o di day service, contribuendo così a un potenziale incremento della rete dei centri autorizzati alla somministrazione della RLT. Allo stesso tempo, la maggiore accettabilità per il paziente e la potenziale riduzione dei tempi di attesa rappresentano elementi rilevanti in termini di qualità dell’assistenza.

La gestione del paziente in setting ambulatoriale richiede percorsi dedicati

Accanto a tali elementi, l’analisi evidenzia alcune criticità significative, tra cui la necessità di rivedere i protocolli organizzativi esistenti, la limitata disponibilità di personale altamente specializzato e l’assenza di modelli tariffari coerenti con setting alternativi al ricovero ordinario. Questi fattori possono rappresentare barriere concrete all’implementazione di nuovi modelli organizzativi.

Dal punto di vista delle opportunità, l’evoluzione normativa e lo sviluppo di nuove indicazioni cliniche per le RLTs configurano uno scenario favorevole all’adozione di soluzioni innovative. Tuttavia, persistono elementi di incertezza legati alla variabilità regionale e al rischio di disallineamento tra innovazione clinica e modelli di finanziamento.

Si potrebbero delineare diversi modelli di erogazione della terapia a seconda delle condizioni cliniche

Nel complesso, i risultati suggeriscono come la transizione verso modelli di erogazione più flessibili non possa essere interpretata esclusivamente come un cambiamento logistico-organizzativo, ma richieda una revisione più ampia delle logiche di funzionamento del sistema, che includa aspetti decisionali, professionali e istituzionali. Inoltre, l’analisi condotta potrebbe contribuire a delineare diversi possibili modelli di erogazione della terapia, basati su una stratificazione dei pazienti in funzione delle loro condizioni cliniche e dei bisogni socio-assistenziali. In questo contesto, il ricovero ordinario potrebbe rimanere appropriato per i pazienti con condizioni cliniche più complesse, mentre il day hospital o l’ambulatorio potrebbero rappresentare alternative adeguate a pazienti con quadro clinico stabile e minori esigenze di monitoraggio.

Conclusioni

La RLT rappresenta una delle innovazioni più rilevanti nel trattamento di diverse patologie oncologiche ed è destinata ad assumere un ruolo sempre più centrale. In questo contesto, la definizione di modelli organizzativi e tariffari sostenibili diventa un elemento fondamentale per garantire la diffusione di queste tecnologie e l’equità di accesso alle cure.

Questa fase è risultata essere la base conoscitiva e informativa per la successiva revisione del percorso assistenziale, orientata a individuare soluzioni organizzative coerenti con l’evoluzione normativa e con l’ampliamento delle indicazioni cliniche delle RLTs. L’implementazione di un regime ambulatoriale per la somministrazione delle RLTs rappresenta, infatti, un passaggio potenzialmente rilevante per migliorare l’efficienza del sistema sanitario e ampliare l’accesso a trattamenti innovativi. Tuttavia, la transizione verso un modello di erogazione più flessibile deve essere guidata da una valutazione che tenga conto di tre aspetti chiave:

1. l’ottimizzazione dell’utilizzo dei posti letto nelle Unità Operative di Medicina Nucleare e del personale specializzato coinvolto nell’erogazione della terapia;
2. l’assenza di tariffe di rimborso adeguate o dedicate alla somministrazione della RLT nei diversi setting assistenziali;
3. la necessità di stratificare le modalità di erogazione della terapia in funzione delle condizioni cliniche della popolazione trattata e dei bisogni socio-assistenziali.

Questi elementi costituiscono il fondamento dell’attività di ricerca sviluppata nell’ambito del progetto in oggetto, con l’obiettivo di fornire evidenze utili per orientare le future decisioni di policy sanitaria. Tale attività di problem space exploration relativa al percorso di somministrazione di RLT è utile al fine di stimolare una riflessione condivisa tra professionisti sanitari, manager della sanità e decisori pubblici, così da poter inquadrare la fattibilità della soluzione organizzativa. Una volta vagliata in prima istanza questa opportunità, è indispensabile strutturare quantitativamente i percorsi assistenziali per definirne la sostenibilità e analizzarne gli adeguati modelli tariffari, elementi che rappresentano una condizione essenziale per garantire, nel prossimo futuro, un accesso equo ed efficiente alle terapie innovative basate sui radioligandi.

L’obiettivo è fornire evidenze utili per orientare le future decisioni di policy sanitaria

La capacità di rendere espliciti, condivisi e misurabili i processi rappresenta infatti una condizione abilitante per supportare l’evoluzione dei modelli organizzativi e per allinearli ai meccanismi di finanziamento. La revisione dei percorsi non deve quindi limitarsi a una dimensione organizzativa, ma deve essere accompagnata da un riconoscimento del valore generato lungo tutto il percorso di cura, anche in termini di coordinamento, gestione del paziente e integrazione delle competenze.

In questa prospettiva, gli elementi proposti intendono rappresentare un approccio concreto per armonizzare i modelli organizzativi e allineare le opportunità di gestione e presa in carico dei pazienti con le modalità di rimborso, favorendo al contempo una maggiore coerenza dei percorsi e delle pratiche operative, nonché delle competenze professionali. L’obiettivo ultimo è migliorare complessivamente la qualità dell’assistenza, ampliando il portfolio di servizi a disposizione delle categorie più fragili e bisognose di alternative terapeutiche e assistenziali, come i pazienti oncologici.

Questa attività è stata commissionata da Novartis Farma S.p.A. all’Università Carlo Cattaneo – LIUC

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