Germania, tagli alla spesa sanitaria: cosa cambia dal 2027

Dopo anni di contributi sanitari in costante aumento, la Germania prova a invertire la rotta. Il 10 luglio il Bundestag ha approvato la legge sulla stabilizzazione dei tassi contributivi dell’assicurazione sanitaria obbligatoria, poi confermata anche dal Bundesrat, la camera dei Länder. L’impianto è dichiarato fin dal principio ispiratore: agganciare la crescita della spesa, in tutti i settori del sistema, all’andamento delle entrate. I risparmi necessari sfiorano i 19 miliardi di euro solo nel prossimo anno e l’obiettivo immediato è alleggerire gli assicurati dal peso crescente dei contributi integrativi richiesti dalle casse mutue, senza rinunciare, questa è la promessa, alla qualità dell’assistenza.

La sanità tedesca, bersaglio quasi obbligato dei tagli

«Le misure di contenimento della spesa sanitaria pubblica, ovvero coperta dal sistema assicurativo sociale, riflettono il complesso posizionamento economico della Germania», spiega a TrendSanità Claudio Jommi, Professore di Economia Aziendale, Direttore del Master in Discipline Regolatorie e Market Access in ambito Farmaceutico e Biotecnologico presso il Dipartimento di Scienze del Farmaco, Università del Piemonte Orientale.
«Da una parte, la Germania è, tra i Paesi OCSE, quello che più spende in sanità finanziata da contributi obbligatori, dietro solo agli Stati Uniti (la cui classificazione della spesa sanitaria è cambiata dopo la Riforma Obama): 11% del PIL nel 2025 in Germania, contro il 7,1% in media nei Paesi OCSE. Questa incidenza è aumentata dal 2015 al 2025 dell’1,8%, crescita inferiore solo a Polonia e Slovenia (in Italia l’incidenza della spesa SSN sul PIL è calata dell’0,4% nello stesso intervallo temporale).
È quindi abbastanza naturale che la sanità finanziata dalle Casse Mutue tedesche sia un target preferenziale delle misure di contenimento della spesa, anche per frenare il continuo aumento dei contributi assicurativi obbligatori. Il contenimento della spesa sanitaria pubblica può avere però un effetto negativo interno e internazionale. Dall’altra, la crescita reale dell’economia è stata in Germania tra le più basse a livello globale negli ultimi anni e l’ultima edizione di luglio dell’Economic Outlook del Fondo Monetario Internazionale prevede una crescita molto modesta del PIL reale nel 2026 e 2027 (rispettivamente dello 0,7% e dell’1% nel 2027).

A livello interno, oltre al possibile impatto dei tagli di spesa sulla salute, che è difficile da valutare essendo la salute impattata solo in parte dall’erogazione di servizi sanitari, comprimere la spesa sanitaria può avere effetti depressivi per l’economia, essendo una sanità gestita in modo efficiente motore di sviluppo economico».

Ospedali, personale infermieristico e psicoterapia: dove si interviene

Il capitolo più corposo riguarda gli ospedali, finora esclusi da questo tipo di vincolo. Dal 2027 al 2029 anche i loro costi potranno aumentare al massimo quanto crescono le entrate contributive delle casse (il cosiddetto salario base), meno un punto percentuale. Se le entrate crescono del 3%, quindi, i budget ospedalieri potranno crescere al massimo del 2%. Dal 2030 si userà, invece, il “valore di riferimento” (un altro indice, che tiene conto anche dell’andamento dei costi), oppure il salario base se quest’ultimo risulta più basso. In sostanza: tra i due indici, varrà sempre quello inferiore.

Cambia anche l’approccio al personale infermieristico: le strutture saranno obbligate per legge, attraverso uno standard generale, a garantire organici sufficienti in tutte le aree, ma sono aboliti alcuni strumenti procedurali come la Commissione per i livelli di personale e l’Ordinanza sui livelli infermieristici, fermo restando l’obbligo di rispettare i livelli minimi. Dal 2028, inoltre, il secondo parere medico diventerà progressivamente condizione per il rimborso di interventi chirurgici ad alto volume come protesi d’anca e chirurgia della colonna, poi colecistectomie e isterectomie, infine tonsillectomie e artroscopie di spalla.

Sul fronte della salute mentale, gran parte dei rimborsi per i servizi psicoterapeutici (una spesa quasi raddoppiata in dieci anni, fino a 3,9 miliardi nel 2025) rientrerà nel bilancio ordinario delle cure ambulatoriali, con la garanzia che i trattamenti in corso saranno rimborsati integralmente fino al completamento. Aumenteranno invece del 50% le compartecipazioni alla spesa, adeguate all’andamento di prezzi e salari. In parallelo, il governo federale incrementa in modo permanente il proprio contributo per l’assistenza ai beneficiari del reddito di base, fino a 2,75 miliardi annui dal 2031.

«Non sembra che i tagli alla spesa pubblica, che ricordano molto quelli lineari, siano orientati a un efficientamento dell’uso di risorse – spiega Jommi –, ma siano piuttosto orientati ad un semplice contenimento nel breve e ad una parametrazione della crescita all’economia nel suo complesso nel medio-lungo periodo. L’effetto a cascata potrebbe essere un ulteriore riduzione della  crescita del PIL reale».

Il contributo chiesto all’industria farmaceutica, mentre incombe l’ombra dell’MFN

Anche le aziende del farmaco sono chiamate a partecipare. Lo sconto obbligatorio a carico dei produttori sale al 15,5%, mentre per i vaccini brevettati lo sconto aggiuntivo arriva al 9%, accompagnato da un blocco dei prezzi dal 2027 al 2030. È una scelta che si inserisce in un contesto internazionale tutt’altro che tranquillo. Dal maggio 2025 l’amministrazione Trump persegue la politica del Most Favored Nation, che punta ad allineare i prezzi americani dei farmaci a quelli più bassi praticati nelle altre nazioni sviluppate, Germania compresa, che figura tra i Paesi di riferimento.

Il timore, in Europa, è duplice: che le aziende cerchino compensazioni chiedendo prezzi più alti sui mercati europei, o che ritardino il lancio delle terapie più innovative nei Paesi dove i prezzi restano bassi

La Commissione europea ha avviato una valutazione d’impatto dell’iniziativa statunitense sui mercati dell’Unione, consapevole che ogni misura nazionale di contenimento, come quella appena varata a Berlino, si muove ormai su un equilibrio delicato: risparmiare oggi senza compromettere, domani, l’accesso ai nuovi farmaci.

«Nel contesto internazionale l’incremento dello sconto obbligatorio per i farmaci può avere un effetto sulle politiche di pricing e di lancio dei farmaci delle imprese – prosegue Claudio Jommi. L’applicazione del sistema di cross-reference pricing (MFN) è molto complessa e diversa per i tre programmi collegati a Medicare e Medicaid e non è detto che un aumento dello sconto in Germania si rifletta in richieste di prezzo più elevate in altri Paesi o nel mancato lancio dei farmaci. Rimane però il fatto che la Germania è il Paese a livello europeo con la più alta quota di farmaci rimborsati per l’indicazione approvata con procedura centralizzata (92% secondo i dati dell’ultimo rapporto WAIT di EFPIA-IQVIA), essendo i farmaci automaticamente rimborsati al lancio con prezzo liberamente determinato dalle imprese, con una successiva negoziazione di uno sconto entro un anno dal lancio. Certamente politiche restrittive sui prezzi effettivi di cessione dei farmaci non lasceranno del tutto indifferenti le imprese farmaceutiche nelle strategie di lancio e pricing a livello internazionale».